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Logopedia: dislalie e rieducazione linguale

Il logopedista svolge la propria attività nella prevenzione, nella valutazione, nel trattamento riabilitativo, nello studio del linguaggio e della comunicazione umana oltre che delle funzioni orali in età evolutiva, adulta e geriatrica.

Il bambino sviluppa e apprende il linguaggio con straordinaria rapidità: sono infatti sufficienti i primi 3-4 anni di vita perché diventi competente, purché sia stato adeguatamente esposto alla lingua. Per competenza linguistica si intende la padronanza implicita delle regole fonologiche (dei suoni) e morfo-sintattiche (di costruzione frasale) di una lingua, per cui il soggetto è capace di produrre qualsiasi tipo di enunciato, anche uno mai sentito prima, rispettando sempre tali regole apprese implicitamente.

A partire dalle prime parole pronunciate attorno ai 12 mesi, il bambino costruisce il proprio bagaglio lessicale e amplia il suo vocabolario grazie alle numerose esperienze che incontra e vive. A partire dai 2 anni l’inventario fonologico delle lettere che produce correttamente diventa più vario e il bambino inizia a produrre frasi semplici costituite da soggetto e verbo. Dal punto di vista morfosintattico le frasi diventano sempre più complete e pian piano aumentano di complessità, utilizzando in modo stabile articoli, preposizioni, pronomi e congiunzioni.

Verso i 4 anni il linguaggio del bambino dovrebbe essere comprensibile anche agli estranei e completo dal punto di vista morfosintattico, e presentarsi il più simile possibile al linguaggio adulto.

Durante lo sviluppo del linguaggio è normale che la produzione del bambino sia inizialmente approssimativa, soprattutto quando apprende un nuovo suono e lo deve ancora automatizzare. È importante fornirgli un modello corretto della parola, senza però esasperare il suo errore. Possiamo quindi riformulare in forma corretta le sue parole o le sue frasi approssimative, senza però mostrargli di volerlo correggere. Quando però la produzione del bambino risulta incomprensibile o di difficile comprensione anche per i genitori e familiari, raggiunti i 3-4 anni, allora è il caso di approfondire l’eventuale esistenza di un disturbo di linguaggio primario o secondario ad altre condizioni.

Saranno necessari degli approfondimenti che verranno poi consigliati dal logopedista e/o dal pediatra, foniatra o neuropsichiatra infantile che vede, visita e prende in carico il bambino.

Tra i disturbi del linguaggio più frequenti si riscontrano le dislalie (o disturbo dell’articolazione), il disordine fonologico e il disturbo di linguaggio espressivo.

Le dislalie sono caratterizzate da inappropriatezza dell’utilizzo dei suoni verbali rispetto all’età cronologica e all’età mentale, a fronte di un normale sviluppo delle abilità lessicali e grammaticali. I disturbi dell’articolazione dei fonemi possono essere di diverso tipo, attribuibili ad alterazioni organiche o funzionali di uno o più organi dell’apparato fono-articolatorio.

Le dislalie organiche sono causate da malformazioni o alterazioni morfologiche, congenite o acquisite, di uno o più organi del sistema articolatorio, tali da modificare o rendere impossibile la resa e la produzione di un particolare fonema (suono di una lettera). Tra le possibili cause troviamo quindi palatoschisi, alterazione del morso dentale, malocclusioni, palato ogivale, frenulo corto, ipertrofia adenoidea o riniti ricorrenti. Un’altra causa organica che dà origine a dislalie di tipo audiogeno è una sordità (lieve o media), che determini una cattiva percezione delle informazioni sonore in ingresso. In questo caso il bambino costruisce su di esse il suo modo di pronunciare quei suoni, che di conseguenza risulteranno alterati con una articolazione errata, ma causata da un modello di partenza distorto.

Per quanto riguarda le dislalie funzionali invece si ha una cattiva impostazione dell’articolazione del suono a fronte di un apparato fono-articolatorio integro e adeguato.

Spesso le dislalie partono con una componente funzionale che poi va a modificare la struttura articolatoria creando infine una componente organica, o viceversa la struttura organica alterata impone agli organi articolatori una funzione adatta a quella forma. Non è quindi sempre possibile evidenziare una netta separazione tra l’aspetto organico e quello disfunzionale, e quest’ultimo può a sua volta aggravare la lesione organica.

Se prendiamo una delle cause delle dislalie organiche, ad esempio una malocclusione (ossia una alterazione dell’occlusione delle arcate dentarie), si riscontra in letteratura come questa sia intimamente connessa da una relazione biunivoca alla funzionalità della lingua, alla respirazione, alle abitudini e parafunzioni del soggetto.

La discinesia linguale ad esempio può essere causa, concausa o conseguenza dell’alterazione occlusale.

Il rapporto tra presenza di abitudini viziate e insorgenza di alterazioni a carico dell’apparato stomatognatico può essere definito biunivoco. Così come la deglutizione deviata e il persistere di abitudini viziate infantili può ripercuotersi sul corretto sviluppo dento-scheletrico, allo stesso modo alterazioni anatomiche dell’apparato stomatognatico possono determinare, come meccanismo di compensazione, un quadro di deglutizione disfunzionale con conseguenti alterazioni neuromuscolari, nonché l’alterazione nell’articolazione di alcuni suoni. Questo è possibile proprio perché diverse funzioni, come la respirazione, la masticazione, la deglutizione, l’articolazione, si servono delle stesse strutture e organi, che in modo sinergico collaborano all’adempimento del compito necessario.

Ricerche su deglutizione e funzione hanno dimostrato che esiste una notevole concordanza tra respirazione orale, deglutizione disfunzionale, disturbi dell’articolazione e diminuzione della forza muscolare. Da queste osservazioni nasce l’esigenza pratica di rieducare simultaneamente, attraverso un percorso di trattamento logopedico miofunzionale, la corretta dinamica della respirazione nasale, la deglutizione fisiologica, la postura linguale e l’articolazione verbale, cercando di realizzare un nuovo equilibrio muscolare, morfologico e funzionale. Studi scientifici hanno infatti dimostrato come la posizione, la forma e l’attività della lingua e della muscolatura periorale possano causare, accentuare o mantenere alcune malocclusioni, o portare a recidive in seguito a trattamenti ortodontici. È quindi essenziale la collaborazione tra professionisti, lo scambio di pareri e la condivisione di obiettivi, in modo da garantire al paziente una presa in carico globale, a 360° e multi-interdisciplinare.

La logopedista che riceve un bambino per un’alterazione dell’articolazione del linguaggio, durante l’anamnesi e la valutazione dovrà riconoscere i casi in cui il disturbo linguistico è associato ad un quadro più complesso e che riguarda altre sfere, indirizzando poi il bambino a figure professionali adeguate per approfondimenti: ad esempio all’odontoiatra per malocclusioni, all’otorino per eventuali problemi di adenoidi o tonsille, all’ audiometrista, e a tutte quelle figure che possono collaborare per la presa in carico integrata e la risoluzione della situazione.

Un’alterazione frequente è quella del suono /s/ e /z/, chiamata sigmatismo, che può essere interdentale, laterale o addentale. Nel sigmatismo interdentale lo schema articolatorio del fonema /s/ è corretto ma vi è un’interposizione della lingua durante la realizzazione del suono: la lingua non resta adagiata sul pavimento della bocca ma va ad interporsi tra le due arcate mantenute lievemente scostate. Questa dislalia è quasi sempre associata ad abitudini viziate che inducono la lingua a sporgere verso l’esterno, in associazione alla presenza di una deglutizione disfunzionale di tipo infantile. Tra le abitudini viziate più frequenti e correlate al sigmatismo vanno ricordate la suzione del dito e/o del ciuccio/biberon protratta nel tempo, oltre i 2-3 anni d’età: la suzione a fini non alimentari comporta infatti un’alterazione della postura linguale, che si manterrà bassa e tra le arcate come nella posizione del neonato privo di denti che succhia il latte. Questa errata abitudine porterà a una deglutizione disfunzionale che aggraverà la malocclusione con un’alterazione delle arcate dentarie e del palato, che tenderà ad essere più stretto e alto.

Il sigmatismo interdentale è però anche frequentemente associato ai casi in cui vi è difficoltà a respirare dal naso e quindi si instaura una respirazione orale, sia per un problema organico di ipertrofia adeno-tonsillare o per riniti croniche o ricorrenti, sia per un atteggiamento conseguente a postura bassa della lingua e ipotonia della muscolatura orofacciale.

Una postura bassa della lingua può a sua volta essere originata e mantenuta da atteggiamenti disfunzionali, abitudini viziate ma anche condizioni organiche, come un frenulo linguale corto che non permette fisicamente alla lingua di alzarsi e andare ad occupare il palato.

In questo caso la logopedista durante il colloquio familiare e la valutazione, dovrà identificare la situazione e richiedere gli adeguati approfondimenti e poi impostare un percorso riabilitativo orientato non solo alla risoluzione del sigmatismo, quindi alla correzione della pronuncia, ma soprattutto al corretto ripristino di tutte quelle funzioni che sono alterate e che è necessario ristabilire per permettere al corpo di trovare un nuovo equilibrio fisiologico.

La logopedista aiuterà la famiglia in un primo momento a risolvere il vizio orale, se presente, in modo da evitare recidive, e poi si proseguirà con una rieducazione della postura linguale per correggere la deglutizione disfunzionale attraverso la terapia miofunzionale.

La terapia miofunzionale (TMF) è un metodo rieducativo rivolto al raggiungimento di un equilibrio del tono dei muscoli oro-facciali, che agisce sulla funzione muscolare attraverso esercizi di ginnastica e di recupero funzionale. In particolare, si propone di ripristinare il tono dei muscoli discinetico-deficitari, recuperare la sinergia e la forza dei muscoli antagonisti, ristabilire le corrette posture, eliminare atteggiamenti e abitudini viziate.

Gli obbiettivi della TMF sono di far nascere e stabilire nel paziente nuove immagini motorie fisiologiche, eliminando gli schemi deviati e le abitudini viziate, per favorire una normale crescita e funzionalità muscolare, oltre che permettere che un trattamento ortodontico sia duraturo. Senza rieducare la lingua si corre infatti il rischio di andare incontro ad un fallimento del trattamento di correzione dentale con apparecchio ortodontico, poiché per quanto sia vero che la forma influenza la funzione e la funzione plasma la forma, è altrettanto vero che in una battaglia tra muscolo (lingua) e osso (denti) vince sempre il muscolo.

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